COVID-19, arrivano le prime Linee Guida Italiane per la gestione dei pazienti non ricoverati in Terapia Intensiva

La Società Italiana di Terapia Antinfettiva e le Società Italiana di Pneumologia hanno messo a punto un documento – pubblicato sulla rivista Infectious Diseases and Therapy – che sulla base dell’analisi rigorosa e metodologica della letteratura scientifica internazionale risponde a 10 domande chiave sulla gestione del Covid19, dai criteri per il ricovero ai farmaci da utilizzare o non utilizzare a casa o in ospedale

Decidere i ricoveri dei pazienti con sintomi da COVID-19 anche sulla base dell’osservazione diretta e non solo attraverso criteri prognostici; non utilizzare nelle fasi iniziali farmaci steroidei, utili invece nelle fasi evolutive della malattia; privo di evidenze l’uso di idrossiclorochina, sia per i pazienti curati a casa che per quelli ospedalizzati; sì all’uso degli anticorpi monoclonali nei pazienti non ricoverati ad elevato rischio di progressione della malattia, mentre non è raccomandato l’uso sui pazienti ricoverati.

Sono alcune delle raccomandazioni contenute nelle prime Linee Guida Italiane per la gestione dei pazienti adulti con COVID-19 al di fuori delle terapie intensive, messe a punto dalla Società Italiana di Terapia Antinfettiva (SITA) e dalla Società Italiana di Pneumologia (SIP) e appena pubblicate sulla rivista Infectious Diseases and Therapy.

Le Linee Guida, basate sulla revisione sistematica di 279 studi clinici condotta per circa un anno, mettono alcuni punti fermi – con diversi gradi di evidenza scientifica – sulle più importanti questioni sulle quali la comunità scientifica si confronta da quando è esplosa la pandemia: quando si rende necessario il ricovero; quali terapie vanno somministrate ai pazienti non ricoverati e ospedalizzati; qual è l’effettiva efficacia di alcune terapie sulle quali si è molto dibattuto in questi mesi.

«Queste Linee Guida, le prime emanate a livello nazionale, sono il contributo che l’Italia mette a disposizione della comunità scientifica internazionale per la gestione del COVID-19: a diciotto mesi dall’inizio dell’epidemia, per la prima volta medici e Istituzioni possono avvalersi di una serie di raccomandazioni che scaturiscono dall’analisi della letteratura scientifica internazionale sulle principali strategie terapeutiche – afferma Matteo Bassetti, Presidente SITA, Professore ordinario di Malattie Infettive, Dipartimento di Scienza della Salute, Università degli Studi di Genova e Direttore Clinica Malattie Infettive, Ospedale Policlinico San Martino IRCCS di Genova – le nostre due Società scientifiche hanno lavorato secondo una logica multidisciplinare – con il coinvolgimento di infettivologi, pneumologi, rianimatori e farmacologi –  approccio fondamentale per la gestione di questa malattia e consolidato da tutte le strutture ospedaliere. Ora ci auguriamo che queste Linee guida possano essere tradotte come Linee Guida istituzionali dalle autorità sanitarie».

Il documento della SITA e della SIP risponde a 10 domande chiave sulla gestione del COVID-19 che abbracciano tutto il percorso di cura dei pazienti al di fuori delle terapie intensive, dalla scelta sull’invio in ospedale, alle terapie da somministrare a casa o in ospedale fino ai criteri per la dimissione dall’ospedale.

«Questo documento è il frutto della collaborazione tra le nostre Società scientifiche e conferma il lavoro comune svolto in questi mesi da infettivologi e pneumologi sul campo, per contrastare l’emergenza Covid-19 – afferma Francesco Blasi, Presidente SIP, Professore di Medicina Respiratoria, Dipartimento di Fisiopatologia e Trapianti, Università degli Studi di Milano e Direttore di Medicina Interna, Unità Respiratoria e Centro Fibrosi Cistica Adulta, Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico Milano – le nostre Linee Guida si basano su una metodologia stringente che ha prodotto raccomandazioni facilmente leggibili per il loro peso relativo e che, oltre alla loro coerenza intrinseca, sono allineate con le indicazioni delle Istituzioni come Agenas e Ministero della Salute e risultano in linea con le conoscenze attuali e le indicazioni di altre Società scientifiche».

Per quanto riguarda la scelta di ospedalizzare i pazienti, sulla base delle evidenze a oggi disponibili nessun criterio prognostico, come ad esempio il PSI-Pneumonia Severity Index, permette di prevedere in quali casi il ricovero si renda necessario per controllare il rischio di progressione della malattia. Per questo, le Linee Guida raccomandano che l’ospedalizzazione sia decisa anche considerando criteri osservabili direttamente dal medico, come ad esempio saturazione di ossigeno uguali o inferiore a 92%, una frequenza respiratoria superiore a 30 atti respiratori al minuto, dispnea a riposo.

Pazienti non ricoverati: no a idrossiclorochina, antivirali e steroidi, sì ad anticorpi monoclonali

Nel caso di pazienti curati a casa, le Linee Guida sconsigliano l’uso di idrossiclorochina, non suffragato da evidenze, e di corticosteroidi, in quanto ostacolo alla risposta infiammatoria che contrasta la replicazione virale nella fase iniziale della malattia. Non è raccomandato l’uso di antivirali, mentre gli antibiotici vanno utilizzati come trattamento empirico solo in caso di sospetta co-infezione o superinfezione batterica.

Il documento convalida invece l’uso degli anticorpi monoclonali neutralizzanti nei pazienti non ricoverati con malattia lieve/moderata a rischio di progressione entro 10 giorni dall’insorgenza dei sintomi (mentre non si ritiene utile la somministrazione di anticorpi monoclonali nei pazienti già ricoverati).

Pazienti ricoverati: ok a steroidi, immunomodulatori non steroidei e anticoagulanti. No al plasma iperiummune

Per i pazienti ricoverati, via libera per l’uso di immunomodulatori non steroidei come tocilizumab e baricitinib (in aggiunta a remdesivir), rispettivamente, nei pazienti ospedalizzati che non rispondono al trattamento con farmaci steroidei e una saturazione inferiore a 92% e nei pazienti che richiedono supporto respiratorio non in trattamento con steroidi.

I farmaci steroidi, sconsigliati nelle fasi iniziali, si sono dimostrati molto utili nelle fasi evolutive di malattia, quando l’eccessiva risposta infiammatoria prevale sull’azione del virus e porta una quota di pazienti verso le condizioni di maggiore gravità. Le Linee Guida raccomandano desametasone alla dose di 6 mg/die nei pazienti che presentino insufficienza respiratoria e necessità di supporto di ossigeno.

Tra gli antivirali viene consigliato solo l’uso di remdesivir nei pazienti ricoverati con necessità di supporto respiratorio, mentre una forte raccomandazione è rivolta a escludere l’uso di lopinavir/ritonavir e idrossiclorochina. Sconsigliato l’uso routinario di antibiotici nei pazienti ricoverati, salvo in caso di comprovata infezione batterica.

Forte anche la raccomandazione per l’uso in profilassi degli anticoagulanti nei pazienti ospedalizzati, in quanto nella maggior parte degli studi risulta associato a un’effettiva riduzione della mortalità.

Al momento non supportato dagli studi clinici l’utilizzo di plasma o di immunoglobuline iperimmuni e quindi non raccomandato se non all’interno di studi clinici randomizzati.

Valutazione positiva per la ventilazione meccanica non invasiva (NIV) e per la CPAP (pressione continua positiva delle vie aeree) nei pazienti ospedalizzati con insufficienza respiratoria, anche se si rendono necessari studi randomizzati per valutare il peso di questo intervento.

Le Linee Guida saranno aggiornate dalle due Società scientifiche sulla base delle nuove evidenze che si renderanno disponibili o per valutare altri aspetti cruciali nella gestione del COVID-19, come gli effetti a lungo termine della malattia.