IPERTENSIONE POLMONARE, È ORA DEL CAMBIAMENTO. PAROLA D’ORDINE: NON ACCONTENTARSI!

Nell’ipertensione arteriosa polmonare (PAH) è importante un approccio frontale aggressivo.

Ma non basta: davanti ai pazienti a rischio intermedio non accontentarsi
e, ove appropriato, fare uno switch per portarli, e mantenerli, nel basso rischio.
Importanti conferme arrivano anche dal recente Congresso ERS
dove è stato presentato lo studio REPLACE
(Riociguat rEplacing PDE-5i Therapy evaLuated Against Continued PDE-5i thErapy)

Dai pazienti un appello alle Istituzioni:
«Non dimenticateci. La pandemia fa paura, ma la nostra malattia corre
e non possiamo rinunciare alle visite periodiche»

Gli esperti, riuniti da domani con il Congresso Nazionale IPHNET 2020:
«La Ricerca non si ferma e nemmeno la nostra voglia di fare informazione.
In questo momento non dobbiamo trascurare i pazienti fragili»

Spesso per i pazienti con ipertensione polmonare è una corsa contro il tempo. Quello per riuscire ad avere una diagnosi non troppo in ritardo per colpa di sintomi generici e della scarsa conoscenza della malattia da parte di medici non esperti. Tempo prezioso, tempo rubato alla terapia. Perché nel caso dell’ipertensione arteriosa polmonare (PAH), ad esempio, i farmaci ci sono ma vanno usati presto e in modo aggressivo. ‘Hit hard and Hit early’, colpisci forte e colpisci subito, questo il nuovo approccio. Che adesso fa un passo in più e si aggiunge ‘non ti accontentare’. Davanti ad un paziente con PAH a rischio intermedio bisogna mettere in atto tutte le strategie possibili per portarlo, e mantenerlo, a basso rischio. In alcuni pazienti, può essere necessario per questo fare un cambiamento, uno switch nella terapia. Importanti conferme in questo senso arrivano dallo studio REPLACE presentato lo scorso settembre al congresso ERS. Si parlerà di questo, ma inevitabilmente anche di Covid-19 al Congresso Nazionale IPHNET che si apre domani, in modalità virtuale. Perché i pazienti con ipertensione polmonare non possono aspettare che la pandemia finisca: la loro malattia, rara e invalidante, corre veloce e sia le prime diagnosi che le visite di controllo non possono attendere i tempi del Covid-19. « È importante che anche in questo momento così difficile non venga meno l’attenzione verso le persone più fragili, tra le quali coloro che soffrono di ipertensione polmonare – dice Nicoletta Luppi, Presidente e Amministratore delegato di MSD Italia – che già si trovano a dover fare i conti con un ritardo nella diagnosi e non possono permettersi di rimandare visite e controlli che sono fondamentali davanti a una patologia rara e invalidante. Novembre è il mese dedicato all’ipertensione polmonare, un’occasione per parlare di una malattia ancora troppo poco conosciuta. Quest’anno, per la situazione che stiamo vivendo, è ancora più importante tenere alta l’attenzione e fare uno sforzo importante per non lasciare indietro nessuno. Perché la domanda di salute è aumentata e trovare le risposte adeguate è sempre più difficile».
«Nell’ipertensione polmonare, la diagnosi è importante ma non basta – spiega Stefano Ghio, Ambulatorio scompenso, trapianto e ipertensione polmonare della Divisione di cardiologia del Policlinico San Matteo di Pavia – è fondamentale capire anche la progressione della malattia e, quindi, la condizione di rischio in cui si trova il paziente grazie alla stratificazione del rischio. Davanti ad un paziente a rischio intermedio non ci si deve accontentare ma va cambiato l’approccio alla terapia». «In questi pazienti – aggiunge Carmine Dario Vizza, Responsabile del Centro di Ipertensione Polmonare Primitiva dell’Università degli Studi di Roma “La Sapienza”, Azienda Sanitaria Policlinico Umberto I di Roma – noi possiamo fare diverse scelte terapeutiche ma è fondamentale, comunque, fare qualcosa in più rispetto alla terapia che stanno seguendo. Lo switch rappresenta un’opzione terapeutica importante. Lo studio REPLACE (Riociguat rEplacing PDE-5i Therapy evaLuated Against Continued PDE-5i thErapy) recentemente presentato al Congresso ERS ha dimostrato che i pazienti con ipertensione arteriosa polmonare a rischio intermedio possono trarre vantaggio dal passaggio ad uno stimolatore di sGC (riociguat)». Importante è non perdere tempo. «All’orizzonte non ci sono nuovi farmaci che possano rivoluzionare lo scenario terapeutico nei pazienti con ipertensione arteriosa polmonare (PAH) – dice Michele D’Alto, Responsabile del Centro per l’ipertensione polmonare dell’Ospedale Monaldi di Napoli – ma ci sono evidenze crescenti, alle quali abbiamo contribuito largamente attraverso il nostro Gruppo di studio e di lavoro, IPHNET, che dimostrano che un approccio più aggressivo sin dall’inizio può cambiare la storia di questi pazienti. Ancora una volta tutto risiede nella capacità del Centro Esperto di rispondere alla domanda di salute di questi pazienti così fragili». Una fragilità che in tempo di pandemia si è fatta sentire ancora di più ma che non ha fermato la Ricerca e la voglia di fare informazione. «Il momento è drammatico ma non abbiamo voluto per questo perdere l’occasione di incontrarci come facciamo ogni anno- sottolinea il Responsabile Scientifico del Congresso IPHNET2020, Carlo D’Agostino, Direttore U.O. Complessa di Cardiologia Ospedaliera-Azienda Ospedaliera-Universitaria Policlinico Bari- perché il Congresso IPHNET (on line dal 12 al 14 novembre) rappresenta la palestra in cui si incontrano i maggiori esperti nazionali con l’obiettivo di migliorare le prospettive dei pazienti affetti da ipertensione polmonare, fornendo adeguati strumenti culturali ad una rete di professionisti sempre più ampia ed attenta ai bisogni di salute della popolazione». Fragili e spaventati. Ma decisi nel mandare un appello alle Istituzioni: «Non vi dimenticate dei malati rari – dicono Laura Gagliardini e Vittorio Vivenzio, Presidente e Vicepresidente dell’Associazione Italiana Malati di Ipertensione Pomonare (AMIP) – Abbiamo paura della pandemia, certo, ma anche della malattia che se non tenuta sotto controllo regolarmente continua la sua corsa. In questo momento se chiudiamo gli ambulatori o rimandiamo le visite non urgenti il malato raro si sente ancora più abbandonato. C’è il Covid-19, lo sappiamo, e forse chiediamo troppo ma i malati rari non si possono abbandonare».

STEFANO GHIO: L’IMPORTANZA DELLA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO
«La stratificazione del rischio dei pazienti con ipertensione arteriosa polmonare (PAH) – aggiunge Stefano Ghio – è ormai imprescindibile se si vuole intervenire in modo tempestivo ed appropriato. Ci sono diversi strumenti pubblicati in letteratura per definire il rischio del paziente con PAH, uno americano e tre europei e consentono a qualunque medico di poter stratificare il rischio di quel singolo paziente utilizzando parametri molto semplici: condizioni cliniche, capacità funzionale, livelli di alcuni biomarcatori plasmatici, alcuni parametri ecocardiografici e una serie di parametri emodinamici derivati dal cateterismo cardiaco destro. Scegliere uno o l’altro strumento non è particolarmente importante. Quello che conta è che il medico ne scelga uno, lo impari ad usare e soprattutto poi prenda il coraggio di decidere della terapia del paziente. I tre strumenti europei permettono di categorizzare il paziente in tre classi di rischio: il paziente a rischio basso (verde), quello intermedio (giallo) e quello alto (rosso). Prendiamo un paziente a rischio intermedio, che non sta particolarmente male. Il medico può essere tentato a non far niente, ad accontentarsi. Ma il rischio intermedio non è un rischio ‘accettabile’, i pazienti ‘gialli’ hanno una prognosi che è decisamente peggiore dei pazienti ‘verdi’ e, quindi, bisogna assolutamente intervenire con delle scelte terapeutiche appropriate e tempestive. Categorizzare il rischio in questo modo permette di identificare quei pazienti in cui magari un tempo non si interveniva ma nei quali, al contrario, oggi è obbligatorio tentare di ottimizzare la terapia».

CARMINE DARIO VIZZA: LO SWITCH RAPPRESENTA UN’IMPORTANTE OPZIONE TERAPEUTICA
Conoscenza della malattia, della stratificazione del rischio, approccio frontale. Quella dell’ipertensione arteriosa polmonare è davvero una battaglia contro il tempo nella quale non ci si deve mai arrendere. «Le Linee Guida ESC/ERS 2015 non lasciano spazio a dubbi – spiega Carmine Dario Vizza – i pazienti con ipertensione arteriosa polmonare devono raggiungere, e mantenere, un basso profilo di rischio. Prendiamo i pazienti a rischio intermedio con PAH: rappresentano circa il 60% di quelli che vediamo nei nostri ambulatori. Sono pazienti trattati, spesso in doppia terapia di combinazione orale, ma che non vedono abbassare la loro classe di rischio e questo significa avere una mortalità che è nell’ordine del 5-10% annuo. In questi pazienti noi possiamo fare diverse scelte terapeutiche ma è fondamentale, comunque, fare qualcosa in più rispetto alla terapia che stanno seguendo. Lo switch rappresenta un’opzione terapeutica importante e consiste nel cambiare un farmaco, con una diversa classe di farmaci, e non nell’aggiungerne un altro. Lo studio REPLACE recentemente presentato al Congresso ERS ha provato a testare lo switch da un inibitore della fosfodiesterasi5 (PDE5i) a riociguat, uno stimolatore della guanilato-ciclasi solubile (sGC), farmaco capostipite della nuova classe terapeutica, nei pazienti a rischio intermedio nei quali la risposta terapeutica non era adeguata. I risultati sono stati molto confortanti: si è avuto un miglioramento di importanti parametri clinici in circa il 40% dei pazienti tra quelli trattati con riociguat mentre i pazienti che avevano un beneficio clinico rimanendo con i PDE5i sono stati intorno al 20%. Questo miglioramento è andato di pari passo anche con la riduzione degli eventi di peggioramento clinico. Con questo differente approccio possiamo aspettarci che circa il 35-40% dei pazienti finisca in una classe di rischio più bassa e questo significa che avremo raggiunto un risultato clinico significativo».

MICHELE D’ALTO: IL SEGRETO PER COMBATTERE LA MALATTIA È NELLA RETE
Ma affinché questo nuovo approccio funzioni è necessaria una valutazione e rivalutazione periodica dei pazienti. E tutto questo mal si concilia con una Sanità messa a dura prova dal Covid-19. È ormai noto che molte patologie – comprese quelle oncologiche e cardiovascolari – hanno subito gravi ritardi diagnostici e terapeutici con drammatiche conseguenze. «La pandemia ha creato, e sta creando, grandi difficoltà ai pazienti per l’accesso in ospedale – spiega Michele D’Alto – per questo per i pazienti con ipertensione arteriosa polmonare, che per definizione sono pazienti molto fragili, abbiamo cercato di trovare un punto di equilibrio tra la necessità di assistenza e la sicurezza. Abbiamo dovuto reinventare il nostro lavoro, utilizzando contatti telefonici con i care-givers e con i pazienti stessi, o facendo video-consulti. Ma non si può abbandonare un paziente fragile e un paziente con ipertensione arteriosa polmonare in fase avanzata ha lo stesso profilo di rischio di un paziente oncologico con tumore al polmone o del pancreas. È evidente che vada protetto dal Covid-19 ma non possiamo ignorare la sua patologia. In questi anni sulla diagnosi sono stati fatti passi giganteschi: è aumentata la cosiddetta ‘awareness’ cioè la consapevolezza e la conoscenza di questa malattia. Il segreto risiede nella creazione di una forte e robusta rete di ‘hub and spokes’. Con orgoglio sottolineo che in Campania la rete – attraverso la quale il paziente viene riferito al Centro Esperto – funziona molto bene. E ne approfitto per ringraziare i colleghi. Infine, bisogna spingere per la creazione di Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali dei pazienti stessi e bisogna potenziare i centri di riferimento. Ancora una volta tutto risiede nella capacità del Centro Esperto di rispondere alla domanda di salute di questi pazienti così fragili. Ed ancora una volta è necessario potenziare la rete, riferire rapidamente i pazienti al Centro Esperto e iniziare una terapia più aggressiva».

CARLO D’AGOSTINO: I PAZIENTI AL CENTRO DI IPHNET2020
Il Covid-19 è entrato prepotentemente nella vita di tutti ma in quella di persone fragili come i malati di ipertensione polmonare è stato davvero uno tsunami. Per questo il prossimo Congresso dell’Italian Pulmonary Hypertension Network (IPHNET) che si apre domani, in modalità virtuale, dedicherà alla pandemia una grande attenzione. Ma il coronavirus non farà perdere di vista, come sempre, il focus sui pazienti. «Quest’anno al centro del Congresso IPHNET – dice Carlo D’Agostino – c’è anche il tema della pandemia e dell’infezione da Covid-19. Gli esperti di ipertensione polmonare sono stati importanti – e credo che lo siano ancora – in una patologia come quella del Covid-19 che, ovviamente, condiziona la parte respiratoria del polmone. È capitato spesso di sentire di persone positive che avevano anche un’embolia polmonare e questo è uno dei campi in cui si può sviluppare l’ipertensione polmonare. Essere conoscitori di quel determinato distretto ci può aiutare ad identificare i pazienti e possiamo mettere al servizio tutta la nostra esperienza e le nostre conoscenze. Quindi, una delle novità sarà rappresentata proprio dallo scambio di informazioni in merito ai pazienti con Covid-19. Ma non solo. In questo Congresso, in particolare, abbiamo pensato di organizzare un simposio dedicato proprio ai pazienti, in cui cerchiamo di capire quali sono le esigenze reali di ciascuno. Cerchiamo di accompagnare i pazienti lungo tutto il percorso, vogliamo aiutarli ad affrontare questo viaggio».

LAURA GAGLIARDINI E VITTORIO VIVENZIO: NON ABBANDONATE I MALATI RARI
I pazienti al Centro, anche in tempo di Covid-19. Perché la pandemia fa paura ma la malattia non può aspettare. «L’ipertensione polmonare è una malattia con luci ed ombre – concludono Laura Gagliardini e Vittorio Vivenzio- Perché se da una parte ci sono Centri d’eccellenza e una Ricerca che non smette mai di andare avanti, dall’altra c’è la difficoltà di essere spesso non capiti, addirittura, derisi per dei sintomi invalidanti che ancora oggi vengono scambiati per stress e per ‘banale stanchezza’. La pandemia non ha certo migliorato la situazione, anzi ha aggiunto paure a paure in chi – ed è oggettivo – è davvero ‘fragile’. Sin da subito c’è stata paura, smarrimento, solitudine. Tutti erano molto spaventati, dalla pandemia ma anche dall’idea di non poter accedere agli ambulatori per fare gli esami di routine. Grazie alla nostra help line che funziona h24 abbiamo cercato di confortare tutti ma anche di avere informazioni su cosa fare da parte dei nostri medici. Era una situazione nuova e insieme abbiamo cercato di affrontarla. L’appello alle Istituzioni è che non si dimentichino dei malati rari».

DAL CONGRESSO ERS DI SETTEMBRE UN’IMPORTANTE NOVITÀ
Al recente congresso Europeo di Pneumologia dell’European Respiratory Society (ERS) che si è tenuto a settembre, sono stati presentati i risultati dello Studio REPLACE (Riociguat rEplacing PDE-5i Therapy evaLuated Against Continued PDE-5i thErapy), uno studio di fase IV, internazionale, multicentrico, prospettico, randomizzato, a doppio braccio, controllato di 24 settimane in aperto. Condotto in 81 centri in 22 Paesi su pazienti adulti (226 tra uomini e donne, di età compresa tra i 18 e i 75 anni) con PAH sintomatica trattati con una dose stabile di PDE5i +/- ERA, ma non a goal del trattamento e a rischio intermedio secondo le linee guida ERS/ESC. Si tratta del primo studio randomizzato e controllato che ha valutato, nei pazienti con ipertensione arteriosa polmonare (PAH) a rischio intermedio, lo switch al trattamento con uno stimolatore della guanilato-ciclasi solubile (sGC), riociguat, a causa di una risposta insufficiente alla terapia con un inibitore della fosfodiesterasi5 (PDE5i). Si tratta di uno switch da un farmaco all’altro all’interno dello stesso pathway (riociguat e i PDE5i agiscono sullo stesso pathway attraverso meccanismi di azione differenti). REPLACE è anche il primo studio di confronto tra farmaci orali. Durante lo studio 111 pazienti sono stati randomizzati a riociguat e 115 a PDE5i. Dopo 24 settimane di trattamento, la percentuale di pazienti che ha raggiunto l’endpoint primario composito di miglioramento clinico in assenza di peggioramento clinico è stata doppia nel gruppo riociguat (45 pazienti, 41%) rispetto al gruppo PDE5i (23 pazienti, 20%) (OR=2,78, p=0,007). Inoltre, un numero significativamente inferiore di pazienti nel gruppo riociguat (1%) ha manifestato un peggioramento clinico aggiudicato rispetto al gruppo PDE5i (9%) (OR = 0,10; IC 95% [0,013-0,725]; p = 0,0047). I risultati, dunque, mostrano che i pazienti con ipertensione arteriosa polmonare a rischio intermedio possono trarre vantaggio dal passaggio ad uno stimolatore di sGC (riociguat). Lo Studio REPLACE ha dimostrato, quindi, che il passaggio da PDE5i (± ERA) a sGC (riociguat) può configurarsi come opzione strategica per l’escalation del trattamento. Riociguat è l’unico farmaco orale approvato per entrambi i tipi di ipertensione polmonare (PH): l’ipertensione polmonare cronica tromboembolica (chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH) inoperabile o persistente/recidivante dopo trattamento chirurgico e l’ipertensione arteriosa polmonare (pulmonary arterial hypertension, PAH). Riociguat ha un meccanismo d’azione peculiare in quanto, a differenza dei PDE5i, agisce indipendentemente dalla presenza di ossido nitrico (NO) i cui livelli sono ridotti nei pazienti con ipertensione polmonare. Lo Studio REPLACE fa parte della collaborazione tra Bayer e MSD.