PEDIATRI SUI BANCHI VIRTUALI PER DIFFERENZIARE TRA VARIE FORME DI ANGIOEDEMA (AE)

RITARDO DIAGNOSTICO MEDIO PER I PAZIENTI CON ANGIOEDEMA EREDITARIO (HAE) DI TIPO I DI 8,5 ANNI, SINO A 21 ANNI PER IL TIPO II

L’angioedema è un edema localizzato ed autolimitante presente a livello dei tessuti sottocutanei e della sottomucosa, che si verifica a seguito di un temporaneo aumento della permeabilità vascolare, causata dal rilascio di uno o più mediatori vasoattivi. Gli angioedemi possono essere inquadrati in vario modo, ma le due principali modalità di classificazione consistono nel differenziarli in base al mediatore finale (istamina vs. bradichinina o altre molecole) ed alla trasmissibilità (ereditari vs. acquisiti).

Per quanto riguarda il meccanismo di insorgenza degli attacchi di angioedema ereditario (HAE), spiega il Dottor Mauro Cancian, Responsabile dell’Unità Operativa Dipartimentale di Allergologia presso il Dipartimento di  Medicina dei Sistemi, Ospedale Università di Padova e Presidente di ITACA (Italian Network for Hereditary and Acquired Angioedema), “L’angioedema ereditario (HAE) nella grande maggioranza dei casi è dovuto alla carenza congenita di una proteina plasmatica, il C1-inibitore (C1-INH), ed è una condizione rara che interessa 1 persona ogni 50 mila con una prevalenza di circa 1200 pazienti in Italia. Il deficit di questo enzima è causato da una mutazione del gene del C1-INH che determina livelli ridotti (tipo I) o alterazioni funzionali (tipo II) della proteina”.

“La carenza di C1-inibitore provoca un incremento dei livelli di bradichinina (il mediatore che aumenta la permeabilità dei vasi sanguigni) determinando la formazione di edemi ricorrenti che possono persistere diversi giorni. Gli episodi di gonfiore colpiscono la cute, il viso, i genitali, l’apparato gastrointestinale, il cavo orale e la glottide. Gli attacchi sono periodici e variabili nella gravità e nelle conseguenze. Si stima che la metà dei pazienti presenti in media 10 attacchi ogni anno che impediscono le normali attività”.

La rarità delle forme ereditarie, il fatto che i sintomi sono sovrapponibili a quelli di altre forme di angioedema o di emergenze chirurgiche addominali fa sì che la malattia sia spesso confusa con altre e non correttamente diagnosticata.

“Il ritardo nella diagnosi è drammatico, con una media di 15 anni come verificato in Italia ed in altri Paesi europei.  La latenza fra esordio dei sintomi e diagnosi tende ad aumentare nelle forme di HAE di tipo II, in cui è necessario verificare la attività funzionale del C1-INH mentre nella maggior parte dei laboratori ne viene verificata solo la concentrazione. Il trattamento appropriato, se impostato tempestivamente, riduce morbilità e interventi chirurgici non necessari nel caso degli episodi acuti addominali.”

Altrettanto significativo è che anche i soggetti con storia familiare di HAE talvolta non ricevono una diagnosi precoce; questo significa che i pazienti non sono sufficientemente informati della natura ereditaria della loro malattia e che questa informazione viene omessa nella trasmissione delle storie di malattie familiari

E’ proprio nel solco di queste evidenze che CSL Behring supporta con un contributo non condizionante SIAIP (Società Italiana di Allergologia e Immunologia Pediatrica) e ITACA in una nuova iniziativa di “awareness” volta ad aiutare i pediatri a riconoscere la malattia e somministrare tempestivamente il trattamento per scongiurare il rischio di elementi fatali.

Sette webinar ECM destinati agli specialisti in Allergologia e Immunologia Clinica, Malattie dell’apparato respiratorio, Medicina Generale, Medicina Interna, Reumatologia e Pediatria. Gli incontri dal titolo: “Orticaria, Angioedema ed Angioedemi ereditari in età pediatrica: dalla corretta diagnosi alla terapia”, si svolgeranno da aprile a giugno (per informazioni https://angioedemaitaca.org/)

Il Professor Gian Luigi Marseglia, Clinica Pediatrica dell’Università degli Studi di Pavia – Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo e Presidente SIAIP Società Italiana di Allergologia e Immunologia Pediatrica e Presidente SIAIP ha presentato l’iniziativa durante l’ultimo congresso SIAIP che si è svolto dal 22 al 24 aprile scorso: “Il congresso ha visto la partecipazione di oltre 2 mila pediatri e allergologi ed è stato aperto ufficialmente dal Professor Antony Fauci in collegamento dagli USA. Nel corso del congresso è stato proposto tra le progettualità nell’ambito delle linee programmatiche, il progetto di collaborazione tra SIAIP e ITACA con l’obiettivo di colmare un gap culturale in ambito pediatrico su una patologia rara e subdola nelle sue manifestazioni. La presentazione multiforme e variegata può risultare complessa nella diagnosi differenziale che può quindi subire un ritardo di molti anni”.

“Senza una diagnosi e, quindi, privi di un trattamento adeguato questi soggetti rischiano molto” prosegue il professor Marseglia “é più frequente il ricorso a cure di emergenza per gli attacchi di edema e un più elevato rischio di morte prematura per asfissia quando l’edema interessa la glottide. Oggi godiamo di alternative terapeutiche che permettono il controllo e la gestione di una malattia potenzialmente “ life-threatening”. Ecco il motivo della creazione di una task-force di esperti che coinvolgerà in questo ambizioso progetto di formazione, le strutture pediatriche ospedaliere e universitarie. L’obiettivo è condividere in maniera uniforme linee di gestione diagnostica-terapeutica e creare in modo capillare una razionalizzazione delle conoscenze in questo ambito a cascata sino ai pediatri di famiglia“.

“CSL Behring è lieta di dare un supporto incondizionato a ITACA e SIAIP nella realizzazione di questi webinar formativi rivolti ai pediatri. A fronte di un angioedema con una manifestazione clinica apparentemente indifferenziata, è fondamentale essere in grado di effettuare un’accurata diagnosi per procedere ad una corretta gestione del paziente, adottando il più opportuno approccio terapeutico “ spiega Deborah Cocorullo, Medical Affairs Manager di CSL Behring.

La patologia
L’angioedema è un edema indotto da mediatori vasoattivi, fra cui in particolare l’istamina e la bradichinina, che sono in grado di indurre un incremento della permeabilità vasale.

La fuoriuscita di plasma dal microcircolo genera un “gonfiore” che può interessare in maniera più o meno estesa il tessuto sottocutaneo (arti o distretti localizzati di tronco, collo, volto) e la mucosa delle vie aeree superiori, dell’apparato gastrointestinale e del tratto urogenitale.

L’angioedema può essere:

• Ereditario, mediato dalla bradichinina e trasmesso in maniera autosomica dominante:
  Deficit congenito di C1-inibitore (C1-INH);
  Forme ereditarie con C1-INH in range.
• Acquisito: Angioedemi istaminergici; Quadri indotti da bradichinina:
  – soggetti che assumono ACE-inibitori o altri farmaci predisponenti
  – deficit di C1-inibitore, associato usualmente a paraproteinemie, malattie linfoproliferative, connettiviti.

La sintomatologia è invalidante quando coinvolge i distretti periferici, molto dolorosa se l’edema si localizza a livello addominale, particolarmente pericolosa se sono interessate le vie aeree.

La terapia degli episodi secondari a degranulazione mastocitaria di istamina ed altri mediatori vasoattivi è analoga a quella delle allergie, mentre il trattamento dell’angioedema causato dalla produzione in circolo di bradichinina richiede l’utilizzo di farmaci specifici.

La forma più studiata di angioedema bradichininergico è l’angioedema ereditario (HAE) da carenza di C1-INH (C1-INH-HAE), noto anche come edema di Quincke, da chi ne ha per primo descritto alcune caratteristiche, o come edema angioneurotico perché in origine si riteneva che la patogenesi fosse prevalentemente neurovegetativa.

Il C1-INH-HAE rappresenta nelle sue due espressioni (tipo I: deficit di sintesi della proteina; tipo II: sintesi di una proteina priva di attività enzimatica) la forma più comune di angioedema ereditario, cui si sono aggiunte negli ultimi anni diverse varianti con C1-INH normale.